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如此管辦分離:北京醫管局仍為衛生局下屬

如此管辦分離:北京醫管局仍為衛生局下屬

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財新《新世紀》記者 戴廉新醫改實施兩年多來,一個副局級新機構成立,能吸引如此多高級官員到場,僅北京市醫院管理局(下稱北京醫管局)一傢。7月28日,北京市醫院管理局舉行成立揭牌儀式,眾多高官到場。浦峰/CFP7月28日,北京市醫院管理局舉行成立揭牌儀式。北京市市長郭金龍、衛生部部長陳竺、中央編辦副主任吳知論、國傢發展改革委副主任兼國務院醫改辦主任孫志剛等高官悉數到場。北京醫管局的成立意在實現管辦分開,即改變以往衛生局既管又辦、政事不分的現實。衛生局對全行業進行監管,而由醫管局履行公立醫院辦醫職能。未來,北京醫管局將負責市屬22傢三級醫院的人、財、物管理,涉及醫務人員3000多人,固定資產200多億元。2010年,這22傢醫院的總收入高達460億元。自2004年起,蘇州、上海、無錫等地,早已先後成立瞭類似醫管中心;在2009年新一輪醫改中,成都、鞍山等地也相繼成立瞭醫管局。但是,和已有大多數醫管機構不同,北京醫管局是中國各省(自治區、直轄市)中首個列入行政序列的醫管局,下設8個處室,60個行政編制;更大的不同在於,它並非獨立機構,而是衛生局下屬的二級局。目前,其局長由衛生局局長方來英兼任,副局長由衛生局副局長毛羽兼任。這樣的設置,也令其從誕生伊始就處於風口浪尖。在8月6日北京大學舉辦的一個醫改論壇上,有聽眾向在場的北京市衛生局、醫管局副局長毛羽公開發問:既然仍設在衛生局之下,談何管辦分離?豈不是又給醫院增加瞭一個婆婆,加劇瞭行政機構臃腫?獨立方案被放棄北京市醫學會副會長於小千對財新《新世紀》透露,2009年4月,新醫改方案一出臺,醫管局的成立就被推上工作前臺。在衛生局之外成立醫管局的意見一度占據上風,支持者主要是北京市方面。“北京市希望醫管局獨立於衛生局,或者直接劃給國資委。”中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬對財新《新世紀》記者透露。這一選擇最終被放棄,其間經歷瞭從衛生部到北京市方面相當微妙的考量。2010年6月發佈的北京市醫改方案中,確定“按照政事分開、管辦分開的要求,設立由市衛生局管理的市醫院管理機構”。一年後,方案被明確為在衛生局下設二級局,與北京市中醫藥管理局、北京市藥品監督管理局平級。衛生部部長陳竺在揭牌儀式上評價道:“北京醫改的方向和舉措符合中央精神,符合衛生事業發展規律,也符合首都的實際情況。”北京醫改專傢組成員、首都醫科大學社會醫學系教授崔小波在接受財新《新世紀》記者采訪時表示,“獨立的醫管局對人員和經驗有更高的要求,而對管辦分開這樣一種全新的管理方式,大傢都沒有經驗,所以決定還是先設二級局,摸索著往前走。”毛羽則在接受財新《新世紀》記者采訪時表示,“醫管局下設在衛生局之下,更便於協調。”但在朱恒鵬看來,北京市的選擇背後另有隱情。“主要是來自衛生行政部門的壓力。”朱恒鵬對財新《新世紀》記者稱,“衛生行政部門不允許成立獨立於衛生局的醫管局。”北京大學政府管理學院教授顧昕在其領銜起草的《地方醫改方案綜合評述》一文中指出,衛生主管部門對“管辦分開”原則的理解是“內分外不分”,或“管辦分開不分傢”。一位接近衛生部的專傢對財新《新世紀》記者分析說,衛生部反對部門外的管辦分開,一方面是出於利益考慮,“一旦分開,衛生部就會像證監會、藥監局一樣,權力大大削弱”;另一方面,“有不少人認為,醫院如果不是政府自己來辦,遇到重大突發事件時就無法動員,這是理念之爭”。不過,也有專傢表示,北京此舉更多是出於“穩妥”考慮,“北京是首都,對全國都有示范意義,一旦成立獨立的醫管局,帶來的震動肯定是巨大的。”向醫院收權 對於北京醫管局的成立,北京數傢市屬公立醫院院長在接受財新《新世紀》記者采訪時,始終諱莫如深。觀望是他們一致的選擇。按北京市規劃,今後,北京市衛生局將承擔行業監管職能,負責醫療衛生行業準入、規劃、標準、監督等;醫管局則代表政府承擔出資人職能,負責醫院的日常管理、服務模式、學科建設等;同時,市屬公立醫院要建立法人治理結構,推進人事制度、分配制度和績效考核體系改革。毛羽透露,“爭取在兩個到三個月形成初步框架,半年到一年內全面開展工作”;而正如北京市分管醫療的副市長丁向陽所言,北京醫管局的具體管理措施“也尚在研究制定之中”。惟一可以肯定的是,不久後,毛羽將不再兼任衛生局副局長,而專司醫管局。丁向陽表示,醫管局相當於“教練員”,介於“裁判員”(衛生局)和“運動員”(醫院)之間,負責規范、管理“運動員”,並提升其服務水準。但事實上,名為“管辦分開”,未來北京醫管局的諸項職能,大多並不能從衛生局分割過來。毛羽對財新《新世紀》記者表示,“以前雖說是衛生局在管醫院,其實沒怎麼管,衛生局在履行職責上是有缺陷的;而醫院越位比較多。所以,我們不是從衛生局切出一塊權力,而是將以前沒有的重建起來。”這個重建之旅,必然面對現實障礙。計劃經濟時代,各地衛生局決定著公立醫院的政策、資金、人事、財務、服務提供等諸多事項。隨著政府對醫院財政投入日益減少,政府對醫院的話語權如今已大大削弱;衛生行政部門直接介入醫院管理的,隻有醫政和規劃財務兩個部門,人手不足、信息失靈、管理分散,對公立醫院的監管十分有限。醫院大小事務主要由醫院管理層,尤其是醫院院長決策,與改革開放之初國有企業的“內部人控制”現象十分類似。這一趨勢,在SARS危機之後更加明顯。“SARS之後,衛生行政部門主要的精力放在預防公共衛生事件上,後來又開始醫改,根本沒有精力去管醫院。”於小千說。北京新成立醫管局,其實有意扭轉這種局面。“北京市醫管局的職責是管人、管事、管資產,它的核心思想是在醫管局和公立醫院之間形成決策權、執行權、監督權既相互分離又相互制衡的格局。”毛羽對財新《新世紀》記者說。他進一步解釋稱,醫管局管人、管事、管資產,管的是大事,管的是領導班子成員,不管具體經營。所謂“管大事”,包括醫院五年發展規劃、年度發展計劃、醫院發展方向,以及醫院的投資、新樓建設以及大型設備的添置等。具體而言,醫院院長們需要上交的是決策權。“比如院長說我要蓋一個樓,加500張床,要買CT、核磁,原來自己就做主瞭,現在不行瞭。但是具體的經營、日常管理我們不管。”毛羽說,“以後決策權在醫管局,執行權在醫院管理層,內部監管則通過第三方和監事會進行。”更直觀而言,毛羽指出,北京醫管局“就相當於22傢醫院的董事會”,代表政府對國有資產進行管理。崔小波也對財新《新世紀》記者表示,北京市醫管局走的是國有資產管理路線,將起把關的作用。“原來這些管理權在衛生局,但隻有一兩個人,管不好。”新的擔憂由此產生:北京醫管局的管理,是否有重回計劃經濟之嫌?一位專傢對財新《新世紀》記者表示:“盡管有種種不足,在政府嚴重缺位的狀態下,中國的醫院院長們事實上為醫療服務供給的發展作出瞭貢獻。未來醫管局如果一味壓制他們的創造力和積極性,將是一種倒退。”更現實的疑慮則是,設計中的決策、執行、監督三權分立能否如願實現?毛羽表示,醫管局成立後,醫院院長們將面臨更加明確的工作要求。他坦言,醫院院長們“現在就在看醫管局會給他們提什麼要求”。這22個頗為強勢的市屬醫院院長們,會樂意戴上緊箍咒嗎?“震動和進一步博弈是必然的。”一位不願透露姓名的業內人士對財新《新世紀》記者表示。期待職能重構 與北京醫管局的收權截然相反,獨立於衛生局系統之外的成都市醫管局,是另一種運行模式。成都市醫管局僅由12人組成,它賦予醫院院長更多權力,隻是通過完全透明的財務系統和對院長的績效考核對醫院進行管理。“兩種完全不同的模式並存,可以進行對比,為今後的改革提供借鑒。”衛生部衛生經濟研究所公立醫院改革專傢黃二丹對財新《新世紀》記者說。對於醫療行業的管辦分開,上海申康醫院發展中心副主任、復旦大學醫院管理研究所所長高解春說:“我相信,國有企業前20年走的路,一定是我們醫療行業後20年要走的路。”“隻有管辦分開,才能形成明確的所有者權利,然後進一步界定醫院所有者和管理者的職能,隻有這樣才能有人真正對公立醫院國有資產的使用效率負責。公立醫院才會有壓力去控制成本、提升效率、改善服務。”黃二丹對財新《新世紀》記者表示。這一治理模式也是國際趨勢。顧昕的研究表明,自上世紀80年代以來,隨著新公共管理運動興起,世界各地公立醫院都走上瞭改革之途。改革的核心在於以新型的契約關系,來取代原有體制下政府與醫院之間的行政關系。不過,在現實中,醫管局等類似機構的成立,並不一定能夠實現“管辦分開”。2005年,作為北京市深化行政體制改革、推行政事分開的試點,北京海淀區公共管理委員會(下稱海淀公共委)的成立曾引起廣泛關註,於小千正是首任海淀公共委主任。當時,海淀區的醫院、圖書館、文化館、博物館共29傢公共服務事業單位,從衛生局和文化委兩個政府部門中脫離出來,全部劃轉到公共委名下。可是,新機構成立後,其相應職能並未截然分開。“衛生局還有管理慣性,總覺得醫院應該是它管,兩者之間矛盾重重。”於小千說。最明顯的例子是,禽流感發生期間,衛生局和公共委同時召集醫院開會商量對策,“許多工作都是重復的,但衛生局就是不放心。醫院則感覺多瞭個婆婆,很累。”在於小千看來,管辦分開之後,無論管的一方還是辦的一方,都將面臨職能的重構。“衛生局應該去研究,國傢需要多少公立醫院,留多少剩多少,以及下一步公立醫院應該如何補償等宏觀問題;而醫管局則應該研究如何管理醫院才更有效等微觀問題。”在各國公立醫院管辦分開的實踐中,1990年成立的香港醫管局頗受衛生部門青睞。經常被忽視的事實是,其最為核心的決策機構是一個由社會各界人士組成的醫管局大會,而並非醫管局本身。根據《醫院管理局條例》,醫管局大會的職責是加強對醫管局的監管,力求醫管局在工作表現、問責和道德操守方面達到最高標準。目前,大會包括主席在內共有27個成員,包括23名非公務員、3名公務員、1名主要行政人員(行政總裁)。除瞭行政總裁,其他成員均不因其身份領取薪酬。“中國內地的公立醫院管理,離這種多方參與的公共治理模式還很遙遠。”黃二丹說。(財新《新世紀》)

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